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Soumissions - Assurance automobile


Assurance automobile

Nom:
Adresse:
Ville:
Province:
Code Postal:
Numéro de téléphone:
Courriel:
Avez-vous déjà eu de l'assurance cancellé ou refusé?    
Est-ce que vous êtes présentement assuré?    
Sinon, avez-vous été assuré pendant 12 mois consécutifs, sans interruption dans les 10 dernières années?    
Début de la couverture requise:
Informations du ou des conducteurs: #1 #2 #3
Nom du conducteur principal:
Date de naissance :
Numéro de permis de conduire:
Combien d'année êtes-vous licence au Canada?
Quelle classe est votre permis de conduire?
Sexe:
État matrimonial:
Avez-vous un cours de conduite?
Êtes-vous retraité?
Avez-vous eu des contraventions mineures dans les derniers trois (3) ans?
Avez-vous eu des contraventions majeures dans les trois (3) dernières années (conduite dangereuse, avec facultées affaiblie etc...)
Quel est le nom de votre assureur antérieur:
Est-ce que votre permis ou celui de tout autre conducteur nommé ci haut à été suspendu dans les 10 dernières années?    
Est-ce que vous ou tout autre conducteur nommé ci haut avez eu des accidents ou des réclamations dans les 10 dernières années?    
Détails des réclamations: Claims Date (mm/AAAA) Driver Involved
#1:
#2:
#3:
 
Informations du véhicule: Vehicle #1 Vehicle #2
Marque:
Année:
Modèle:
Style:
Utilité:
Nombre de KM pour aller au travail. Un allé seulement:
Kilométrage annuel:
Conducteur principal:
 
Couverture requise: Vehicle #1 Vehicle #2
Liability:
Franchise pour collision:
Franchise pour comprehension:
 
Afin de pouvoir vous donner une soumission plus précise, veuillez répondre à tous les questions.