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Soumissions - Assurance Habitation


Assurance Habitation

Nom:
Adresse:
Ville:
Province:
Code Postal:
Numéro de téléphone:
Courriel:
Avez-vous déjà eu de l'assurance cancellé ou refusé?    
Est-ce que vous êtes présentement assuré?    
Nombre d'années avant l'assurance:
Date d'expiration avec l'assureur actuel (dd/mm/yyyy):
Quelle est votre date de naissance? (dd/mm/yyyy):
 
Informations sur la Propriété: Propriété #1 Propriété #2
Type de Propriété:
Utilisation:
Do you:
Année de Construction:
Si une propriété de plus de 20 ans a été remplacée:  
 
 
 
 
 
 
 
La propriété est-elle équipée d'une alarme:
Si oui, est l'alarme
Êtes-vous à moins de 300 mètres d'une bouche d'incendie?        
Êtes-vous à moins de 13Km d'une caserne de pompiers?        
 
Informations sur la Remise
Je suis sans Hypothèque:  
Je suis un non-fumeur:  
 
Montant de couverture Requis
Bâtiment:
Contenu:
Responsabilité:
Deductible:
 
Réclamations récentes: Type Date (mm/yyyy) Lieu impliqué
#1:
#2:
#3:
Commentaires: