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Soumissions - Assurance habitation


Assurance habitation

Nom:
Adresse:
Ville:
Province:
Code Postal:
Numéro de téléphone:
Courriel:
Est-ce que votre assurance à déja été annulée ou refusée?    
Est-ce que votre propriété est présentement assuré?    
Nombre d'année avec l'assureur actuel:
Date d'expiration de votre assurance
(jj/mm/aaaa):
Date de naissance du propriétaire
(jj/mm/aaaa):
 
Propriété de l'information: Propriété #1 Propriété #2
Type de propriété:
Utilité:
Est-ce que vous:
Quelle est l'année de construction:
Si votre propriété a plus de 20 ans, avez vous fait les changements suivants:  
 
 
 
 
 
 
 
La propriété a t-elle une protection contre l'incendie:
Si oui, veuillez choisir
La propriéré est-elle situé à moins de 300m d'une borne fontaine?        
La propriété est-elle situé à moins de 8km d'une caserne de pompier?        
 
Remise de l'information
Est-ce que votre maison est hypothéquée?  
Êtes-vous non-fumeur?  
 
Montant de la couverture obligatoire
Valeur estimative de l'habitation:
Valeur estimative des biens personnels:
Montant de responsabilité civile:
Franchise désiré dans cette police:
 
Réclamations récentes: Type Date (mm/aaaa) Lieu Impliqués
#1:
#2:
#3:
Avez vous des commentaires: