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Assurance automobile
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Soumissions
Assurance automobile
Nom :
Courriel :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Numéro de téléphone :
Nom du conducteur principal :
Date de naissance :
/
/
AAAA
MM
JJ
État matrimonial :
Marié
Célibataire
Nom du conjoint/de la conjointe :
Date de naissance :
/
/
AAAA
MM
JJ
Nombre d'enfants qui sont des conducteurs autorisés :
Nom du 1
er
enfant :
Date de naissance du 1
er
enfant :
/
/
AAAA
MM
JJ
Depuis combien d'années
le 1
er
conducteur a-t-il son permis ?
Formation en conduite automobile :
Oui
Non
Nom du 2
e
enfant :
Date de naissance du 2
e
enfant :
/
/
AAAA
MM
JJ
Depuis combien d'années
le 2
e
conducteur a-t-il son permis ?
Formation en conduite automobile :
Oui
Non
Y a-t-il eu des accidents avec responsabilité depuis 6 ans ?
Oui
Non
Y a-t-il eu des condamnations relatives à la conduite d'un véhicule depuis 3 ans ?
Oui
Non
Utilisez-vous votre véhicule à des fins commerciales ?
Oui
Non
Utilisez-vous votre véhicule pour faire le voyage aller-retour au travail ?
Oui
Non
Faites la liste de tous les véhicules que vous voudriez assurer :
Marque :
Modèle :
N° de série :
Marque :
Modèle :
N° de série :
Marque :
Modèle :
N° de série :
Marque :
Modèle :
N° de série :
Limite de responsabilité demandée :
200,000 $
500,000 $
1,000,000 $
2,000,000 $
Couverture désirée :
Tous risques
Collision
Couverture complète
Risques spécifiés
Franchise :
100 $
250 $
500 $
1,000 $
Avis de non-responsabilité
Politique en matière de confidentialité
