Soumissions - Assurance Belliveau Insurance Ltd/Ltée

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Nom :

Courriel :

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Numéro de téléphone :

Date d'entrée en vigueur de la police :

Limite de responsabilité demandée :

Type de bateau :

Montant d'assurance du bateau :

Fabricant du bateau :

Année de construction :

Longueur hors tout du bateau :

Moteur principal :

Construction :

Année de construction du moteur :

Type de moteur :

Fabricant :

Horse power :

Vitesse maximale du moteur :

Montant d'assurance du moteur :

Bimoteur :

Oui

Non

Remorque :

Oui

Non

Année de construction de la remorque :

Marque et modèle de la remorque :

Montant d'assurance de la remorque :

Depuis combien d'années vous en servez-vous ?

Depuis combien d'années l'avez-vous?

Cours et niveau achevés ?

Détail des dommages :

Est-ce qu' une compagnie d'assurances vous a déjà refusé ce type d'assurance ou celle-ci a-t-elle jamais été annulée ?

Oui

Non

Avis de non-responsabilité