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| Nom commercial : |
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| Courriel : |
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| Adresse : |
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| Ville : |
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| Code postal : |
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| Numéro de téléphone : |
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| Âge de l'édifice : |
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| Matériaux de construction de l'édifice : |
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| Le bâtiment est-il protégé par des extincteurs automatiques à eau ? |
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| Quelle superficie occupez-vous ? |
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| Êtes-vous le seul locataire ? |
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Y a-t-il une bouche d'incendie
à moins de 500 pi (150 mètres) ? |
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Y a-t-il une caserne de pompiers
à moins de 3 milles (5 km) ? |
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| Est-ce qu'on vous a déjà refusé une assurance ou celle-ci a-t-elle jamais été annulée ? |
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| Genre d'entreprise : |
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Depuis combien d'années
exploitez-vous ce commerce ? |
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Avez-vous fait des demandes
d'indemnité depuis 3 ans ? |
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| Quelles sont les rentrées de fonds annuelles ? |
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| Quelle est la paie annuelle ? |
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| Renseignements supplémentaires : |
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Avis de non-responsabilité |
