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| Nom : |
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| Courriel : |
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| Adresse : |
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| Ville : |
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| Code postal : |
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| Numéro de téléphone : |
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Êtes-vous propriétaire de votre propre maison,
d'une unité condominiale ou êtes-vous locataire ? |
Propriétaire
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Propriétaire de condominium |
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Locataire |
| Valeur de remplacement estimative de l'habitation (propriétaire seulement) |
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| Valeur de remplacement estimative des biens personnels (propriétaires de condominium et locataires seulement) |
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| Franchise désirée dans cette police : |
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| Montant de responsabilité civile demandé : |
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| Avez-vous fait une demande d'indemnité depuis 5 ans ? |
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| Date de naissance du propriétaire : |
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| Nombre de familles dans le logement : |
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La propriété est-elle située à moins de :
1 000 pi d'une bouche d'incendie ? |
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La propriété est-elle située à moins de :
8 km d'une caserne de pompiers d'intervention ? |
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| La propriété est-elle sans protection contre l'incendie ? |
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| Année de construction de la maison : |
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| Si elle a plus de 25 ans, il nous faut les années de rénovation suivantes ... |
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| le toit : |
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| le chauffage : |
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| le panneau de distribution électrique : |
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| la plomberie : |
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| le type de chauffage dans la maison : |
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| Y a-t-il un ou plusieurs poêles à bois dans ou hors de la maison ? |
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| Si oui, le poêle est-il homologué ACNOR et par les ULC ? |
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| La maison est-elle hypothéquée ? |
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| Chalet saisonnier |
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| Adresse : |
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| Ville : |
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| Province : |
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| Code postal : |
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| Année de construction du chalet : |
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| Le chalet est-il utilisé seulement en été / toute l'année : |
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| Est-il protégé ou non contre l'incendie par une caserne de pompiers ? |
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| Type de chauffage : |
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| Y a-t-il un ou plusieurs poêles à bois dans ou hors du chalet ? |
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| Si oui, le poêle est-il homologué ACNOR et par les ULC ? |
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| Montant d'assurance demandé : bâtiment, maison d'amis, garage, remise à bateaux, hangar, autre : |
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| Montant d'assurance demandé portant sur le contenu : |
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| Avez-vous fait une demande d'indemnité depuis 5 ans ? |
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Avis de non-responsabilité |
